1、運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。
2、在檢查L(zhǎng)OBCA05開(kāi)關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤(pán)后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清,柜前的位置指示器有明顯的指示沒(méi)查看,檢查設(shè)備不認(rèn)真;設(shè)備系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn),恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測(cè)量,嚴(yán)重違反電氣操作的基本原則。操作人員未對(duì)所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。
3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長(zhǎng)執(zhí)行電氣操作不開(kāi)票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析,嚴(yán)重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定,值長(zhǎng)做為當(dāng)值安全生產(chǎn)di一責(zé)任者,對(duì)本值操作監(jiān)管不到位,自己安排的電氣操作,沒(méi)有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作,值長(zhǎng)對(duì)電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足,對(duì)操作前沒(méi)有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視,未起到有效的保證作用,也是造成本次事故的主要原因之一。
4、五防閉鎖裝置不完善,刀閘沒(méi)有機(jī)械防誤閉鎖裝置,不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件,不滿足有關(guān)五防要求,未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。